Goedaardige levertumoren

Een focale nodulaire hyperplasie (FNH) is een goedaardige tumor van de lever. Dit letsel wordt nooit kwaadaardig en komt frequenter voor bij vrouwen dan bij mannen.

Ontstaan van een FNH

Een focale nodulaire hyperplasie wordt gekenmerkt door een toename in groei van lever cellen als reactie op een vasculaire abnormaliteit waardoor de doorbloeding in deze regio toeneemt. Een focale nodulaire hyperplasie bestaat zowel uit hepatocyten als uit galwegcellen. Typisch aan een focale nodulaire hyperplasie is dat er een centraal litteken aanwezig is waarin de abnormale slagader loopt.

Er is geen duidelijke relatie tussen de aanwezigheid van orale anticonceptie (pil) maar in sommige gevallen wordt toch aangeraden de pil te stoppen. Dit wordt in overleg met de patiënte gedaan.

Symptomen bij FNH

In de meeste gevallen veroorzaakt een focale nodulaire hyperplasie geen klachten tenzij het hier zou gaan om zeer grote leverletsels. Meestal bevinden deze letsels zich dan ook aan de buitenzijde van de lever of zijn ze pendulerend. Kleine FNH letsels zijn volledig asymptomatisch.

Diagnose van FNH

De meeste FNH letsels worden gevonden naar aanleiding van beeldvorming voor andere klachten. Dus meestal heel toevallig ontdekt.

Echografie:

FNH letsels zijn op echografie meestal licht hypo- of iso-echogeen en zijn zelden hyper-echogeen. Soms is er een fijn pseudo-kapsel aanwezig. Op kleuren doppler echografie is er vaak het centrale bloedvat te zien met een spaakwiel aspect.

CT-scan en MR scan van de lever met en zonder contrast en 4 fasen:

Door gebruik te maken van een hepatobiliair MR contrastproduct (gadolinium) kan men vaak het verschil maken tussen een focale nodulaire hyperplasie en een lever adenoom. Bij een klassiek FNH letsel wordt ook een spaakwiel aspect van de centrale slagader gezien met een centraal litteken aanwezig.

Leverbiopsie

Het is zelden dat een leverbiopsie moet gebeuren om de diagnose van een FNH te stellen. Meestal kan men de diagnose bevestigen via een contrast echografie of een MR scan van de lever.

Evolutie en behandeling van FNH

Een focale nodulaire hyperplasie wordt nooit kwaadaardig en een follow-up is meestal niet noodzakelijk als men een zekere diagnose heeft. In ongeveer 20% van de gevallen kunnen deze letsels groeien in de tijd en worden deze dan ook opgevolgd. Het chirurgisch verwijderen van de focale nodulaire hyperplasie is enkel noodzakelijk wanneer de patiënt klachten heeft, wanneer het letsel toch gegroeid is, verandert van karakteristieken of exofytisch en/of pendulerend is aan de lever.

Er is geen duidelijke indicatie om de orale contraceptiva te stoppen echter zien we toch soms bij stop een verkleining van het letsel. Als het letsel over verschillende jaren stabiel blijft hoeft geen verdere follow-up meer te gebeuren.

Een lever adenoom is eveneens een goedaardige tumor van de lever en bestaat voornamelijk uit hepatocyten en niet uit galwegcellen. Lever adenomen komen meest frequent voor bij vrouwen met de leeftijd tussen de 35 en 50 jaar en zijn zeldzaam bij mannen. De verhouding vrouw:man ratio is 10: 1.

Adenomen kunnen in tegenstelling tot focale nodulaire hyperplasie soms kwaadaardig worden en dit is de reden waarom deze wél moeten opgevolgd worden. Deze adenomen kunnen soms ook bloeden. De kans op bloeding of kwaadaardig worden stijgt met de grootte van het letsel. De adenomen kunnen soms variëren tussen de 1 à 30 cm.

Ontstaan van adenomen in de lever

Er is een duidelijke link tussen het ontstaan van lever adenomen en het gebruik van de orale contraceptiva en zwangerschap. We zien ook vaak een volume-afname van het letsel na stop van de pil.

De incidentie van lever adenomen bij mannen is zeker geassocieerd aan het gebruik van anabole steroïden vaak gebruikt bij bodybuilders. Ook in het kader van aplastische anemie (bloedarmoede) of paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (aanwezigheid van bloedkleurstof in de urine) worden soms mannelijke hormonen gebruikt. Ook een onevenwicht in androgenen of sekshormonen kunnen een rol spelen in het ontstaan van lever adenomen.

Evolutie van adenomen

Wanneer een adenoom ≥ dan 5 cm is er een verhoogde kans op spontane ruptuur of spontane bloeding alsook een kwaadaardige transformatie.

De adenomen verminderen soms in grootte na stop van de pil of bij patiënten die obees zijn en die een gewichtsreductie verkrijgen door het volgen van een dieet en te sporten. Ook het beter onder controle hebben van hun metabool syndroom (arteriele hypertensie, diabetes, verhoogde cholesterol en vetwaarden in bloed, verhoogde urinezuur verdunning) kan leiden tot het kleiner worden van een adenoom.

Diagnose van een lever adenoom

Een lever adenoom kan gevisualiseerd worden op echografie, CT en MR van de lever.

Op labo-onderzoek is er niet noodzakelijk een afwijking van de leverfunctietests, soms kunnen de gamma-GT waarden licht verhoogd zijn.

Op echo, CT en vooral op MR met en zonder contrast in de 4 fasen kan meestal de diagnose van een lever adenoom vrij correct worden gesteld. Soms kunnen ook de verschillende subtypes van adenomen aan de hand van beeldvorming worden gesteld.

Leverbiopsie is soms noodzakelijk om de diagnose te stellen, hierop kan dan ook een moleculaire classificatie worden uitgevoerd.

Klachten en symptomen van een lever adenoom

Zoals de focale nodulaire hyperplasie letsels zijn lever adenomen meestal volledig asymptomatisch. Echter wanneer hun volume toeneemt kunnen ze soms symptomen veroorzaken: voornamelijk last ter hoogte van de rechter flank.

Wanneer een lever adenoom (meestal ≥ 5cm) bloedt of scheurt (dit gebeurt zeer zelden) kan dit wel gepaard gaan met plots hevige abdominale pijn en een lage bloeddruk (hemorragische shock). Dit is dan wel een urgente situatie waarbij de patiënt onmiddellijk naar de spoedgevallendienst moet komen

Behandeling en opvolging van een lever adenoom

Wanneer de diagnose van een adenoom wordt gesteld bij een man raad men aan dit letsel, ongeacht de diameter, sowieso weg te nemen door middel van heelkunde. Dit omdat de kans op maligne ontaarding heel groot is bij mannen.

Bij vrouwen zal men eerst de pil stoppen en de evolutie van het leverletsel opvolgen bijvoorbeeld alle 6 maanden. Wanneer het letsel in volume afneemt en kleiner wordt dan 5 cm kan men gaan voor een jaarlijkse follow-up.

Men zal ook de personen met een overgewicht aangeraden om te vermageren en te gaan sporten alsook de ontwikkeling van een metabool syndroom vermijden of corrigeren.

Bij leveradenomen ≥ dan 5 cm of leveradenomen die groeien, stellen de richtlijnen voor, deze letsels te verwijderen door middel van chirurgie. Dit kan soms via een laparoscopie of kijkoperatie gebeuren. Wanneer het adenoom moeilijk bereikbaar is kan het soms via radiofrequentie ablatie worden behandeld.

Wanneer het letsel verwijderd werd kan het dan ook onder de microscoop onderzocht worden om zeker te zijn dat er geen maligniteit is ontstaan in dit adenoom.

De aanwezigheid van leveradenomen bij zwangere vrouwen moeten regelmatig worden opgevolgd met een echografie bijvoorbeeld alle 6-12 weken. Deze letsels kunnen groeien onder invloed van vrouwelijke hormonen tijdens de zwangerschap. Indien men deze letsels ziet groeien tijdens de zwangerschap kan overwogen worden om deze nog te verwijderen of eventueel te emboliseren. Wanneer het leveradenomen minder dan 5 cm bedraagt is de kans klein op complicaties tijdens de zwangerschap.

Een lever hemangioom is de meest frequente goedaardige lever tumor en komt voor bij ongeveer 0,5% - 5% van de algemene bevolking. Een lever hemangioom is een kluwen van bloedvaatjes in de lever: beetje vergelijkbaar met een moedervlek ter hoogte van de huid. Hemangiomen worden meestal toevallig ontdekt naar aanleiding van beeldvorming wegens een andere reden. Het komt meer frequent voor bij vrouwen rond de leeftijd van 30-50 jaar maar kan zeker ook gezien worden bij mannen. De meeste hemangiomen zijn kleiner dan 4 cm maar kunnen tot 20 cm groot worden en worden giant of reuze hemangioom genoemd.

Klachten en symptomen van een lever hemangioom

Patiënten met een leverhemangioom zijn meestal klachten vrij. Enkel als het hemangioom heel groot is dan dit leiden tot buikpijn.

In zeldzame gevallen kan een hemangioom bloeding veroorzaken.

In uiterst zeldzame gevallen komt bij de reuze hemangiomen een Kasabach-Merritt syndroom voor.  Dit gaat gepaard met een inflammatoire reactie, een intravasale stolling en een vermindering van de bloedplaatjes met als gevolg het ontstaan van hematomen (blauwe plekken) op de huid. Dit komt meestal voor bij hemangiomen van meer dan 10 of 15 cm en kan soms gepaard gaan met koorts en buikpijn.

Diagnose van een lever hemangioom

Zoals heel frequent bij goedaardige leverletsels worden hemangiomen ook meestal toevallig ontdekt naar aanleiding van beeldvorming voor andere redenen.

Echografie

Op echografie komt een hemangioom meestal hyperechogeen voor en is meestal kleiner dan 3 cm.

CT-scan en magnetische resonantie MR van de lever

Op CT-scan en of MR van de lever met contrast, kleuren de hemangiomen heel specifiek aan: beginnend met een perifere aankleuring en eindigen met het volledig inkleuren van het letsel.

Reuze hemangiomen zijn soms centraal heterogeen te wijten aan trombose of fibrose in deze letsels.

Leverbiopsie

Het is heel zelden dat een leverbiopsie moet worden uitgevoerd om de diagnose te stellen. Meestal kan de diagnose via beeldvorming worden gemaakt.

Behandeling van een lever hemangioom

Gezien een lever hemangioom niet kwaadaardig wordt en meestal geen klachten veroorzaakt is dan ook geen enkele behandeling noodzakelijk.

Enkel in uitzonderlijke gevallen waarbij er een complicatie optreedt van het hemangioom, zoals een bloeding of de aanwezigheid van een Kasabach-Merritt syndroom, kan een partiële lever resectie of een embolisatie van dit letsel overwogen worden.

Embolisatie gebeurt via een katheter in de lies om zo naar de bloedvaten van de lever te gaan. Wanneer men ter plaatse is in de lever wordt een soort kunststof of lijm ingespoten om het bloedvat dicht te maken.

Een levercyste is een goedaardige letsel van de lever: een met vocht gevulde ruimte. Levercysten komen heel frequent voor en worden nooit kwaadaardig. De cysten zijn mooi afgelijnd en kunnen enkele millimeters bedragen tot meer dan 10 cm groot zijn.

Er kunnen een of meerdere cysten aanwezig zijn. Wanneer er meer dan 10-20 cysten aanwezig zijn spreekt men van een polycystose. Polycystose zal in een andere item op de website besproken worden.

Ontstaan van levercyste

Simpele levercysten zijn kleine of grote holtes gevuld met vocht.

Andere soorten cysten:

Ziekte van Caroli en syndroom van Caroli

Dit zijn erfelijke ziekten of syndromen waarbij de galwegen uitgezet zijn en dus gevuld zijn met gal en niet met gewoon vocht. Dit heeft een typisch beeld op CT of MR. Vaak kan dit soms geassocieerd zijn met leverfibrose of cirrose.

Lever en nier polycystose

Dit zijn erfelijke aandoeningen waar bij zowel de nieren als de lever aangetast zijn. Er bestaat ook een erfelijke aandoening met voornamelijk een lever polycystose met minder en kleinere cysten in de nieren. Dit zijn andere genen die hier verantwoordelijk voor zijn.  LINK naar polycystose

Echinococcuscyste

Een echinococcus cyste wordt veroorzaakt door de honden- of vossen-lintworm. De eitjes van deze lintworm worden via de stoelgang van honden en /of vossen uitgescheiden en worden via besmet voedsel ingenomen in de menselijke darm. De larven worden dan opgenomen in de bloedbaan en komen zo in de lever terecht. Deze vormen daar een cyste, de cysten kunnen ook in alle andere organen voorkomen. LINK naar echinococcose

Klachten en symptomen van een levercyste

Een levercyste veroorzaakt meestal geen klachten, echter wanneer deze zeer groot is of wanneer multiple cysten aanwezig zijn en duwt op een ander orgaan of pendulerend is aan de lever kan dit wel last veroorzaken. Dit kan vaak een volheidsgevoel ter hoogte van de bovenbuik geven.

Zeldzaam kan de cyste zich infecteren, bloeden of scheuren. Dit veroorzaakt ofwel koorts ofwel hevige buikpijn. In zeldzame gevallen kunnen de cysten een bloedvat of galweg toeduwen.

Diagnose van een levercyste

Levercysten worden meestal toevallig ontdekt omwille van beeldvorming voor andere klachten.

Echografie

Een levercyste kan op echografie wordt gedetecteerd worden en heeft een zwart beeld (hypo-echogeen) op echografie en is steeds mooi afgelijnd indien het om een simpele cyste gaat.

CT scan en of MR scan

Simpele levercysten tonen een mooi met vocht gevulde holte die eveneens netjes afgelijnd is. Wanneer er gruis of septa in aanwezig zijn moet men toch aan andere differentieel diagnosen denken.

Behandeling van een levercyste

Gezien in de meeste gevallen simpele levercysten asymptomatisch zijn moet er geen behandeling worden ingesteld. Enkel indien de patiënten klachten hebben moet een behandeling overwogen worden.

(H4) Levercyste punctie

Wanneer het om een grote cyste gaat, kan onder echo of CT geleiding een holle naald in de cyste gebracht worden en de cyste leeg gezogen worden.

Op dat moment is er een onmiddellijke volume reductie en kan men zien of de klachten te wijten waren aan deze cyste of niet.

Het grote nadeel van deze techniek is dat de cyste zich na een aantal weken opnieuw opvult met vocht en dus de klachten kunnen terugkomen.

Levercyste aspiratie met injectie van alcohol

Deze techniek is dezelfde als bovenstaande waarbij de cyste wordt leeg gepuncteerd en nadien geïnjecteerd wordt met pure alcohol.

De aanwezigheid van alcohol ter hoogte van de wand van de levercyste zorgt ervoor dat de cyste zich meestal niet meer opvult met vocht.

Heelkundige ingreep of operatie

In sommige gevallen is het beter de cyste open te maken wat men fenestratie noemt. De fenestratie kan gebeuren via een kijkoperatie of laparoscopie in de meeste gevallen.

De wand van de cyste wordt dan ook gestold zodat er minder vocht uit de cystewand komt sijpelen.

Wanneer er multipele kleine of grote cysten in één stuk van de lever aanwezig zijn kan men soms overwegen een partiële lever resectie te verrichten. Dit moet multidisciplinair overwogen worden om latere chirurgie of levertransplantatie niet te bemoeilijken.

In sommige gevallen wanneer er multipele grote en kleine levercysten aanwezig zijn, meestal in het kader van een genetische polycystose (voorkomen van veel holten in een orgaan), moet soms een levertransplantatie overwogen worden.

In deze gevallen is de lever meestal gigantisch groot waardoor de andere organen gecomprimeerd worden. In sommige gevallen gebeurt er ook een gecombineerde nier-levertransplantatie.